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| Nationality 국적 |
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Description of Circumstances(5W1H) 사고 상황 기술(6하원칙) ※진단명 및 내원경위도 기재 바랍니다 |
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의료기관 정보기재 : 주소, 연락처, 기관명, 기관장 성명 |
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보험금 지급 방법 변경 신청 및 비례보상 절차에 대한 동의 |
| 본인은 위에 기재 또는 날인된 의료기관으로, 상기 진단서에 기재된 본인의 상해/질병으로 인하여 해당 의료기관 내에서 발생되었거나 향후 발생할 치료비를 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)에서 직접 해당 의료기관으로 지급하여 줄 것을 신청합니다. 이 지급 방법에 대한 신청은 서면으로 철회하기 이 전까지 유효하며, 철회 신청서가 도착하는 날까지 발생한 치료비에 대하여서는 해당 의료기관이 법률상 정당한 청구권을 가지게 되는 것과, 보험금의 지급순서는 우리 보험회사로 접수된 청구 접수 일자 순으로 하는 것에 동의합니다. 아울러, 보험금 지급관련 손해사정의 결과로써 약관에 따른 부지급 결정 등이 있는 경우 약관에 따라 의료비는 비례 보상되므로, 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)가 보험가입금액 한도 내에서 의료비를 먼저 지급하였다면, 다른 보험회사 책임 부분에 대하여 직접 청구하여 수령하는 것에 동의하며, 이에 대한 권한을 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)에 위임합니다. |
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개인신용정보의 제공 활용 동의서
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본인의 보험계약 정보 및 다음의 신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조의 규정에 따라 타인에게 제공 또는 이용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보로서, 본인은 손해사정 및 보험금 산정을 위하여 다음의 신용정보가 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea) 및 그 대리인에게 제공, 활용되거나 본인의 계약정보가 아메리카 홈 어슈어란스 캄파니 한국지사(Chartis Korea)에 의해 타 보험사에 제공되는 것에 동의합니다.
1) 정보수집대상 : 건강보험공단, 병원 등 의료기관, 국가기관, 금융기관
2) 제공활용내용 : 진료기록, 치료비심사, 급여지급내역, 전문가의 소견구득
3) 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영
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